保険外負担に係る費用について

日常生活上のサービスに係る費用、公的保険給付とは関係ない文書の発行等などが患者様の負担となります。

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費 (税込価格) の負担をお願いしています。

文書の発行に係る費用
(生命保険等書式の診断書、その他診断書、証明書作成代)
普通診断書、身体検査診断書及びこれに類する文書 1通 2,700円
恩給の診断に有する診断書 1通 5,400円
生命保険死亡診断書 1通 5,400円
生命保険入院証明書 (診断書) 1通 5,400円
年金の受給に要する診断書 1通 5,400円
自動車損害賠償責任保険等に関する診断書 1通 5,400円
身体障害に関する診断書 1通 5,400円
死亡診断書 1通 3,240円
死体検案書 1通 5,400円
精神診断書 (通院医療公費負担用) 1通 2,160円
その他診断書 1通 2,700円
入院・退院及び通院に関する証明書 1通 1,620円
医療費領収金額等の証明書 1通 1,620円
おむつ使用証明書 1通 540円
人工肛門用装具用証明書 1通 540円
健康調査、病後児保育現症連絡票 1通 1,080円
その他証明書 1通 1,620円
日常生活に係る費用
(ご持参された場合、料金はかかりません)
おむつ代
 平おむつ
 小児用おむつ (L・M・Sサイズ)
 大人用おむつ (Lサイズ)
 大人用おむつ (Mサイズ)
 大人用おむつ (Sサイズ)
 尿とりパットフラットタイプ
 
1枚
1枚
1枚
1枚
1枚
1枚
 
50円
50円
250円
200円
200円
50円
口腔ケア物品
 スポンジブラシ
 リフレケアミニ 20g
 介助用歯ブラシ

1袋
1個
1体

500円
800円
320円
腹帯代 1枚 1,080円
T字帯代 1枚 257円
ディスポ十字帯代 1枚 90円
その他
フィルムコピー代 1枚目 2枚目以降
  半切フィルム
  B4フィルム
1,296円
1,015円
648円/1枚当
367円/1枚当
エンゼルセット
(死後処置セット)代
1セット 5,400円

保険外費用について、料金を徴収した際は、品目と料金を領収書 (請求書) に表示しております。

治療 (看護) 中に使用した衛生材料 (ガーゼ等) 等については、診療費に含まれておりますので患者様への請求はありません。

※ご不明な点がありましたら、、②番総合受付へお尋ねください。